اقدامات پیشنهادی WHO جهت پیشگیری از اتصالات نادرست کاتترها و لوله‌ها

جهت جلوگیری از به‌وجود آمدن اتصالات نادرست لوله‌ها و کاتترها، چه می‌توان کرد؟

لوله‌ها، کاتترها و سرنگ‌ها، یکی از جنبه‌های اساسی مراقبت‌های سلامت روزانه برای تحویل داروها و مایعات به بیماران هستند.

طراحی این لوازم، به گونه‌ای می‌باشد که ممکن است سرنگ‌ها و لوله‌های نامربوط، به‌طور ناخواسته به هم متصل شوند و سپس دارو یا مایعات، از طریق مسیری ناخواسته و درواقع اشتباه، وارد بدن بیمار گردند. این اتفاق، به این دلیل است که لوازم متعددی که برای تجویز از طرق مختلف استفاده می‌شوند، می‌توانند به یکدیگر متصل گردند.

عواقب اتصالات نادرست

اتصالات نادرست لوله‌ها و کاتترها، می‌توانند منجر به بروز خطاهای دارویی از طریق مسیر غلط شده و منجر به آسیب جدی یا حتی مرگ بیمار گردند. اگرچه این خطاها به‌شدت قابل پیشگیری هستند و اغلب می‌توان به راحتی از آنها جلوگیری کرد، اما گزارش‌های متعدد درباره‌ی آسیب دیدگی بیمار و مرگ ناشی از چنین خطاهایی، نشان می‌دهد که این موارد، بطور متناوب رخ می‌دهد. (برای دیدن ویدیویی در زمینه‌ی تاثیر اتصالات نادرست لوله‌ها بر ایمنی بیماران، کلیک کنید.)

طی گزارشی در ایالات متحده آمریكا، 9 مورد از اتصالات نادرست لوله‌ها كه شامل 7 بزرگسال و 2 نوزاد بود، بیان گردد كه منجر به 8 مورد مرگ و 1 مورد از دست دادن دائمی عملکرد شده بود. حوادث مشابه دیگری نیز گزارش شده‌است. داده‌های این گروه‌ها نشان می‌دهد که خطاهای مربوط به اتصالات نادرست، با تناوب قابل توجهی رخ می‌دهند و در مواردی منجر به عواقب مرگبار می‌شوند.

آشنایی با نکات مهم دستورالعمل پیشگیری از اتصالات نادرست کاتترها و لوله‌ها  و دانلود عکس‌نوشته‌های مربوطه

اقدامات پیشنهادی WHO جهت جلوگیری از اتصالات نادرست لوله‌ها و کاتترها

کشورهای عضو WHO باید استراتژی‌های زیر را در نظر بگیرند:

1. حصول اطمینان از اینکه سازمان‌های مراقبت سلامت، رویه‌های زیر را اعمال می‌کنند:

• به كاركنان غير باليني، بيماران و خانواده‌هايشان، تاكيد كنيد كه هيچگاه نباید کاتترها و لوله‌ها، توسط آنها متصل و قطع شود و همیشه باید برای انجام چنین مواردی، از کارکنان بالینی کمک بخواهند.
• نیاز است که به کاتترهای پرخطر (مثل شریانی، اپیدورال، داخل نخاعی و غیره)، برچسب زده شود. ضمنا در این موارد، از استفاده از کاتترهای دارای پورت تزریق، خودداری شود.
• لازم است که ارائه‌دهندگان مراقبت‌های سلامت، قبل از برقراری هرگونه اتصال یا اتصال مجدد، یا تجویز داروها، محلول‌ها و...، تمام مسیرها را از مبدا آنها تا پورت اتصال، ردیابی و بررسی کنند.
• فرآیند برقراری ارتباط به منظور یکسان‌سازی مسیر استاندارد، باید به عنوان بخشی از "ارتباطات حین تحویل بیمار" در نظر گرفته شود. این موضوع، باید شامل بررسی مجدد اتصالات لوله‌ها و ردیابی کلیه لوله‌ها و کاتترهای بیمار در هنگام ورود وی به یک محیط جدید و یا در هنگام تغییر شیفت کارکنان باشد.
• استفاده از سرنگ‌های استاندارد اتصال لوئر را برای تجویز داروهای خوراکی یا تغذیه‌های روده‌ای ممنوع کنید.
• هنگام خرید کاتترها و لوله‌های جدید، از روش FMEA، برای شناسایی پتانسیل ایجاد اتصالات اشتباه،‌ استفاده کنید.

2. آموزش در خصوص خطرات ناشی از اتصالات نادرست لوله‌ها و دستگاه‌ها را در برنامه‌های آموزشی پزشکان و کارکنان مراقبت‌های سلامت، بگنجانید.

3. خرید لوله‌ها و کاتترهایی را ترویج کنید که برای افزایش ایمنی و جلوگیری از اتصال نادرست با سایر دستگاه‌ها یا لوله‌ها طراحی شده‌اند.